La biologie médicale est devenue un élément incontournable de la prise en charge du patient. De la détection d’une pathologie au suivi des traitements, avec parfois un rôle prédictif sur l’efficacité des molécules thérapeutiques utilisées, le recours à la biologie s’est considérablement développé au cours des quinze dernières années. Cet essor a notamment été rendu possible grâce aux progrès technologiques qui ont permis d’automatiser une majeure partie des examens.
Pour faire face à ces besoins croissants, les laboratoires d’analyses médicales publics comme privés ont investi dans des plateformes analytiques, véritables chaines de production. Le panel d’analyses s’est également largement développé, avec une grande diversité des paramètres et des sensibilités analytiques qui permettent aujourd’hui de détecter et de mesurer des marqueurs présents à l’état de traces dans l’organisme.
Dans le même temps, la mise en place de la norme EN NF ISO 151891 qui engage les laboratoires médicaux dans un processus d’accréditation apporte une garantie sur la qualité des résultats rendus aux patients, tant sur le plan des compétences des personnels que de la fiabilité des appareils utilisés. Cependant, toutes ces évolutions qui contribuent à une meilleure prise en charge du patient ont un coût très important pour les structures publiques comme privées.
Dans le secteur privé, pour faire face à ces contraintes et aux évolutions de la biologie, les regroupements, fusions, absorptions de laboratoires se sont succédés aux cours des dix dernières années. Le laboratoire polyvalent, de taille réduite, avec à sa tête un à deux médecins ou pharmaciens biologistes a fait place à des entités de taille beaucoup plus importante, spécialisées par discipline.
C’est un véritable changement de modèle économique, où le laboratoire de quartier est devenu un simple lieu de prélèvements, les échantillons étant ensuite analysés sur des plateaux techniques capables de recevoir et de traiter plusieurs milliers d’analyses par jour. La maitrise de la chaine logistique est de plus en plus performante et permet d’assurer dans un délai très court l’ensemble du processus, du prélèvement au rendu informatisé des résultats aux patients et aux prescripteurs.
Face à cette évolution de la biologie et du modèle économique, les laboratoires publics ont été contraints d’adapter leur mode de fonctionnement. Dans le cas du Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble Alpes, les quatorze laboratoires historiques ont été regroupés au sein de l’Institut de Biologie et de Pathologie, notamment afin de réduire les coûts fixes.
Le regroupement des activités dans une structure récente, inaugurée en 2010, a entrainé une petite révolution au sein de la biologie. Du transport des prélèvements internes par pneumatiques à l’installation d’une chaine automatisée qui réalise aujourd’hui plus de 80% de l’activité de routine, le laboratoire a considérablement évolué dans ses organisations. Cependant, ces transformations se sont souvent accompagnées de réductions de moyens humains qui ont induits des mutualisations des moyens, aussi bien en personnels qu’en matériels. Entre résistance au changement et contraintes financières, cette mutation a eu du mal à se construire.
Le mode de financement des établissements de santé a également un impact fort sur la biologie. Le financement est en effet basé sur une tarification à l’activité. Un barème prédéfini fixe la rémunération en fonction du type de pathologie. Cette somme inclus l’ensemble des actes nécessaire à la prise en charge du patient, y compris les actes de biologie et d’imagerie. Dès lors, considérer la biologie comme un inducteur de coût change le cadre de lecture et entraine une politique de limitation des moyens accordés par l’institution.
Aujourd’hui, le Laboratoire se retrouve face à un dilemme : réduire ses coûts de fonctionnement pour atteindre à minima un équilibre budgétaire tout en répondant à sa mission de service public et aux orientations de la politique publique de santé. Comment rester au fait des dernières évolutions en matière de biologie médicale, avec à la clé des investissements lourds à prévoir mais aussi un bénéfice dans la prise en charge des patients, tout en limitant le coût de la biologie ?
Après avoir précisé les différents segments de la biologie médicale, nous étudierons l’environnement économique et règlementaire qui détermine et encadre la contribution de la biologie à l’offre de soins. Dans un second temps, nous opposerons cette nécessaire maitrise des coûts aux missions et à la culture du service public.
L’enquête de terrain sera menée auprès des différentes typologies d’acteurs impliquées dans l’offre d’activités de laboratoire.
Aborder la notion de rentabilité, de partenariat ou de concurrence dans le milieu hospitalier reste encore très délicat. Dans la Santé, l’intérêt du patient est opposé et opposable aux dépenses engagées. Les organisations changent, parfois rapidement, mais les codes et la culture hospitalière évoluent à un rythme différent, ce qui peut générer une forme de distorsion ou de paradoxe.
Accepter de réinterroger ses organisations, ses pratiques et sa culture est difficile. Cela sous-entend une évolution, une adaptation des modes de fonctionnement qu’il est indispensable de considérer. La crise sanitaire que nous connaissons actuellement entraine des collaborations inédites entre structures publiques et privées. Il est certain que l’impact du COVID-19 sur notre système de santé sera fort. Il démontre d’ores et déjà l’importance du maillage territorial.
Comment cela se traduira-t-il pour les laboratoires d’analyses de biologie médicale ? Quel sera l’impact sur les relations entre laboratoires publics et privés ? Il est encore trop tôt pour envisager ce que sera l’après crise mais elle démontre néanmoins que dans la réponse à cette pandémie, le rapprochement des structures privées et publiques est une nécessité.

PARTIE 1 : L’EVOLUTION ET LE DEVELOPPEMENT DE L’OFFRE DE SOINS EN BIOLOGIE
CHAPITRE 1 – LE CONTEXTE
I. L’émergence de la médecine personnalisée
II. Une offre encore limitée et majoritairement proposée par le secteur public
III. La biologie dite de confort : le développement de l’offre du secteur privé
DEUX ASPECTS DE LA BIOLOGIE MEDICALE : LE SOIN QUOTIDIEN ET LA BIOLOGIE SPECIALISEE
IV. L’avance du secteur privé sur l’offre de biologie de routine
V. La biologie spécialisée : le coût en regard de l’intérêt pour le patient, deux approches différentes
VI. La Tarification à l’activité
VII. La loi HPST et l’accréditation des laboratoires
VIII. La création des GHT
IX. Une nouvelle structuration de l’offre de soins sur le territoire
X. L’essor de la biologie délocalisée ?
L’ASPECT ECONOMIQUE : LE FINANCEMENT DES ACTES DE BIOLOGIE
XI. Deux voies de financement pour la biologie
XII. Les protocoles de recherche clinique : une autre source de recettes
CHAPITRE 2 LE PARADOXE DE LA MISSION DE SERVICE PUBLIC ET DE LA NOTION DE RENTABILITE
I. Le Service Public
II. La notion de service public hospitalier et les missions
III. Un peu d’histoire : de la charité au soin
IV. Des valeurs traditionnelles encore très présentes
V. L’endettement des hôpitaux publics
VI. La situation financière des hôpitaux
VII. Différents types de contractualisation des échanges
CHAPITRE 3 L’ENQUETE DE TERRAIN
PARTIE 2 - LES ENJEUX ET LES LIMITES DU DEVELOPPEMENT DE L’OFFRE DE SOINS
CHAPITRE 4 – LES ENJEUX POUR UN LABORATOIRE PUBLIC
I. Définir le périmètre de l’offre de soins d’un laboratoire public
II. Maitriser et optimiser son fonctionnement
CHAPITRE 5 – LES LIMITES POUR UN LABORATOIRE PUBLIC
I. Les limites liées au fonctionnement du système de santé
II. Les limites liées à la structure
III. Les attentes des acteurs